Dokumentasi kebidanan

Makalah Dokumentasi Kebidanan

D

i

s

u

s

u

n

Oleh :

Nama : Rani Dwi Liyanda

Nim : 181811007

Dosen : Halimatussakdiyah Lubis.STr.keb,M.K.M

Kata Pengantar

Puji syukur saya panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas anugrah-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan makalah tentang dokumentasi kebidanan.
Adapun maksud dan tujuan penyusunan makalah iniselain untuk menyelesaikan tugas yang diberikan oleh dosen pengajar, juga untuk lebih memperluas pengetahuan mahasiswa khususnya bagi penulis. Penulis telah berusaha menyusun makalah ini dengan dengan baik, namun jika didapati adanya kesalahan-kesalahan baik dari penulisan maupun dari isi, maka kami memohon maaf dan kritik serta saran dari dosen pengajar bahkan semua pembaca sangat diharapkan untuk menyempurnakan makalah ini terlebih juga dalam pengetahuan kita bersama. Semoga inibermanfaat bagi kita sekalian.

Binjai, 26 April 2019  

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Pelayanan kebidanan merupakan bagian dari pelayanan kesehatan yang dilaksanakan secara profesional. Dengan demikian, pelayanan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di institusi tempat bidan tersebut memberikan pelayanan kebidanan.
Dokumentasi kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah, tetapi juga merupakan instrumen untuk melindungi para pasien dan bidan. Atas dasar itu, dalam memberikan pelayanan kebidanan, bidan diharapkan mampu bekerja sesuai dengan standar profesi yang telah ada.



1.2 Rumusan Masalah
1. Pengertian dokumentasi
2. Tujuan dokumentasi
3. Fungsi dokumentasi
4. Prinsip-prinsip dokumentasi
5. Aspek legal dan etnik dalam pendokumentasian
6. Manfaat dokumentasi
7. Teknik penyimpanan dan penyingkiran arsip dokumen



1.3 Tujuan
1. Mengetahui pengertian dokumentasi
2. Mengetahui tujuan dokumentasi
3. Mengetahui fungsi dokumentasi
4. Mengetahui prinsip-prinsip dokumentasi
5. Mengetahui aspek legal dan etnik dalam pendokumentasian
6. Mengetahui manfaat dokumentasi
7. Mengetahui teknik penyimpanan dan penyingkiran arsip dokumen

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Pengertian dokumentasi
Dokumentasi dalam asuhan kebidanan adalah suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan atau kejadian yang dilihat dan dilakukan dalam pelaksanaan dalam asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan).
Dalam pelayanan kebidanan, dokumentasi merupakan bagian dari kegiatan bidan setelah memberikan asuhan kebidanan. Dokumen asuhan kebidanan antara lain meliputi: kondisi kesehatan pasien, kebutuhan pasien, rencana asuhan,kegiatan asuhan kebidanan serta respon pasien terhadap asuhan kebidanan yang telah diterima. Dokumentasi kebidanan mempunyai porsi besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor atau situasi tertentu selama asuhan kebidanan diberikan. Dokumentasi kebidanan juga menjadi sarana komunikasi antar tenaga kesehatan dalam mengungkapkan faktor aktual pasien yang dapat dipertanggung jawabkan. Keberadaan dokumentasi kebidanan yang berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antar sesama bidan maupun disiplin ilmu yang lain dalam pemberian asuhan kepada pasien.


2.2 Tujuan dokumentasi
Tujuan dilakukan kegiatan dokumentasi yaitu untuk mendapatkan keterangan dan penerangan pengetahuan serta bukti.
Tujuan dokumentasi kebidanan adalah untuk:
1. Mengindentifikasi status kesehatan klien
2. Untuk penelitian, keuangan, hukum, serta etika dan jaminan mutu dokumentasi yang baik bermanfaat untuk:
a. Bukti kualitas asuhan dalam kebidanan
b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung jawaban kepada klien
c. Informasi bagi perlindungan individu
d. Bukti aplikasi standar praktik asuhan kebidanan
e. Sumber informasi statistik untuk standar dan riset kebidanan
f. Mengganti biayayang keluar
g. Sumber informasi data yang harus dimasukkan
h. Komunikasi konsep resiko tindakan asuhan kebidanan
i. Informasi untuk peserta didik
j. Persepsi hak klien
k. Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien
l. Data perencanaan layanan kesehatan dimasa yang akan datang.
Adapun tujuan dokumentasi lainnya adalah:
1. Arus komunikasi
Komunikasi terjadi dalam tiga arah:
a. Kebawah untuk melakukan instruksi
b. Keatas untuk memberi laporan
c. Kesamping ( lateral) untuk memberi saran
2. Untuk memberi informasi
Penting kiranya untuk terus menerus memberi informasi kepada orang tentang apa yang telah, sedang, dan akan dilakukan, serta segala perubahan dalam pekerjaan yang telah ditetapkan.
3. Untuk mengidentifikasi
Beberapa dokumentasi dirancang untuk mengidentifikasi.
4. Untuk menetapkan prosedur dan standar
Prosedur menentukan rangkaian kegiatan yang akan dilaksanakan, sedangkan standar menentukan aturan yang akan di anut dalam menjalankan prosedur tersebut.
5. Untuk mencatat
Dokumentasi akan diperlukan untuk memonitor kinerja peralatan, sistem dan sumber daya manusia. Dari dokumentasi ini, manajemen dapat memutuskan atau menilai apakah departemen tersebut memenuhi atau mencapai tujuannya dalam skala waktu dan batasan sumber dayanya selain itu manajemen dapat mengukur kualitas pekerjaan, yaitu apakah outputnya sesuai dengan spesifikasi dan standar yang telah ditetapkan.
6. Untuk memberi instruksi
Dokumentasi yang baik akan membantu dalam pelatihan staf, apakah pelatihan untuk tujuan penanganan instalasi baru atau untuk tujuan promosi.



2.3 Fungsi dokumentasi
Dokumentasi kebidanan memiliki beberapa fungsi, diantaranya sebagai berikut:
1. Aspek administrasi
Terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan bidan, berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek medis
Dokumentasi yang berisi catatan yang dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
3. Aspek hukum
Melalui dokumentasi maka terdapat jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, sama hal nya dalam rangka usaha menegakkan keadilan, karena semua catatan tentang pasien merupakan okumentasi resmi dan bernilai hukum

4. Aspek keuangan
Dengan adanya dokumentasi data atau informasi baik tentang tindakan serta perawatan pada pasien, dokumentasi dapat dipergunakan sebagai dasar untuk perincian biaya atau keuangan.
5. Aspek penelitian
Dokumentasi kebidanan berisi data atau informasi pasien. Hal ini dapat dipergunakan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan melalui studi dokumentasi
6. Aspek pendidikan
Dokumentasi kebidanan berisi data informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.
7. Aspek pendokumentasian
Berisi sumber informasi yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dalam proses dan laporan pelayanan kesehatan.
8. Aspek jaminan mutu
Pengorganisasian data dan pasien yang lengkap dan akurat melalui dokumentasi kebidanan akan memberikan kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah pasien.
9. Aspek akreditasi
Melalui dokumentasi akan tercermin banyaknya permasalahan pasien yang berhasil diatasi atau tidak.
10. Aspek statistik
Informasi statistik dari dokumentasi dapat membantu suatu institusi untuk mengantisipasi kebutuhan tenaga dan menyusun rencana sesuai dengan kebutuhan.
11. Aspek komunikasi
Komunikasi digunakan sebagai koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang untuk mencegah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan, mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam asuhan kebidanan, membantu tenaga bidan untuk menggunakan waktu dengan sebaik-baiknya, serta mencegah kegiatan yang tumpang tindih.
Dilihat dari segi fungsinya, jenis dokumentasi dapat dibagi menjadi dua, yaitu:
1. Dokumentasi dinamis
Yaitu dokumentasi yang bisa digunakan secara langsung dalam penyelesaian pekerjaan (dinamis aktif, dinamis semi aktif, dan dinamis in aktif).
2. Dokumentasi statis
Yaitu dokumen yang tidak bisa digunakan secara langsung dalam penyelesaian pekerjaan (dokumen koprol, dokumen literal, dokumen private).


2.3. Prinsip-prinsip dokumentasi
Ditinjau dari segi isi, dokumentasi harus megandung nilai administrasi, nilai hukum, nilai keuangan, nilai riset dan nilai edukasi.
1. Nilai administrasi
Sebuah dokumentasi harus dapat dijadikan pegangan hukum bagi RS, petugas kesehatan, maupun pasien.
2. Nilai hukum
Rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan kebidanan merupakan alat pembelaan yang sah apabila terjadi gugatan.
3. Nilai keuangan
Semua kegiatan pelayanan medis dan pelayanan kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya yang dikeluarkan pasien dan rumah sakit.
4. Nilai riset data
Informasi serta bahan yang dapat dipergunakan sebagai objek penelitian.
5. Nilai edukasi
Informasi yang terdapat dalam dokumentasi harus dapat dipergunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran sesuai profesi masing-masing, khususnya bidan.
Menurut Carpenito (1991), tiga prinsip yang harus diperhatikan dalam sebuah dokumentasi adalah keakuratan data, keringkasan dan kemudahan untuk dibaca.

Ditinjau dari segi teknik pencatatan, ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam kegiatan pendokumentasian, antara lain:
1. Menuliskan nama pasien pada setiap halaman catatan bidan.
2. Hendaknya tulisan mudah dibaca.
3. Dokumentasi segera dilaksanakan setelah dilakukan pengkajian pertama dan selesai melakukan setiap langkah asuhan kebidanan.
4. Apabila memungkinkan kutip semua kalimat atau kata yang diungkapkan oleh pasien.
5. Pastikan kebenaran dari setiap data yang akan ditulis.
6. Bedakan antara informasi yang objektif dan penafsiran.
7. Hindari dokumentasi yang bersifat baku.
8. Hindari penggunaan istilah yang tidak jelas dan pergunakan singkatan yang sudah biasa dipakai dan dapat diterimq.
9. Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan maka tulisan yang salah, tersebut jangan dihapus. Pada tulisan yang salah, coret satu kali, kemudian tulis kata” salah” diatasnya, serta bubuhkan paraf. Selanjutnya tuliskan informasi yang benar.
10. Setiap kegiatan dokumentasi cantumkan waktu (tanggal dan jam), serta tanda tangan dan cantumkan kembali waktu pada bagian halaman berikutnya.



2.4 Aspek legal dan etnik dalam pendokumentasian
Potter dan perry (1989 cit Muzdilh, dkk, 2001) memberikan panduan legal sebagai petunjuk cara pendokumentasian dengan benar, panduan legal menurut Potter dan Perry tersebut, antara lain:
1. Jangan menghapus menggunakan tipe-ex atau mencoret tulisan yang salah.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain.
3. Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti kesalahan tindakan.
4. Mencatat data hanya yang berupa fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya.
5. Jangan membiarkan bagian kosong pada catatan bidan.
6. Semua catatan harus bisa dibaca dan ditulis dengan tinta.
7. Klarifikasi instruksi yang kurang jelas kemudian catat instruksi yang benar.
8. Menulis untuk diri bidan sendiri karena bidan bertanggung jawab atas informasi yang ditulisnya.
9. Menghindari penggunaan tulisan yang bersifat umum seperti” keadaan tidak berubah”.
10. Dokumentasi dimulai dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan serta titel.

Teknik pencatatan agar sebuah dokumen pelayanan kesehatan memenuhi
aspek hukum, menurut Iyer dan Camp (2005) antara lain:
1. Mendokumentasikan secara detail informasi yang penting yang bersifat klinis.
2. Menandatangani setiap kali menuliskan atau memasukkan data.
3. Tulisan harus jelas dan rapi.
4. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum.
5. Gunakan alat tulis yang terlhat jelas, seperti tinta.
6. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
7. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital, memudahkan pemantauan setiap saat dari perkembangan kesehatan pasien.
8. Catat nama pasien di setiap halaman bertujuan untuk mencegah terselipnya halaman yang salah kedala catatan pasien.
9. Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV atau AIDS.
10. Hindari menerima instruksi verbal dari daftar melalui telepon kecuali dalam kondisi darurat.
11. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.
12. Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan.
13. Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan.
14. Catat keadaan alergi obat atau makanan.
15. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi.
16. Catat hasil laboratorium yang abnormal.
Beberapa hal yang harus diperhatikan agar dokumentasi dapat diterapkan sebagai aspek legal secara hukum, antara lain:
1. Harus legal atau sah dan di sah kan secara hukum
2. Kesalahan atau kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut hukum.
3. Kelalaian atau kegagalan dalam menjalankan perawatan dengan baik dan wajar yang melampauin batas standar asuhan kebidanan.
4. Mal praktik, kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar asuhan kebidanan.
5. Liabilitas keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atau gugatan pada orang lain dan diwajibkan membayar ganti rugi.
Beberapa situasi yang dapat memberikan kecenderungan pada tuntutan hukum dalam dokumentasi kebidanan, yaitu:
1. Kesalahan administrasi pengobatan
2. Kelemahan dalam supervisi diagnosis secara adekuat dan penggunaan alat.
3. Kelalaian dalam mengangkat atau mengecek benda asing setelah operasi.
4. Mengakibatkan pasien terluka.
5. Penghentian obat oleh bidan.
6. Tidak memperhatikan teknik aseptik.
7. Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.
Empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum tindakan dapat dikenakan sanksi, antara lain:
1. Melalaikan tugas.
2. Tidak memenuhi standar praktik kebidanan.
3. Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cidera.
4. Kerugian yang aktual.

2.5 Manfaat dokumentasi
Manfaat dari dokumentasi adalah sebagai berikut:
1. Aspek administrasi
Dilihat dari aspek administrasi dokumentasi mempunyai manfaat untuk mencatat, dikarenakan berkas yang didokumentasikan  memiliki nilai identitas, tanggal masuk, dan keluar serta data akses.
2. Aspek hukum
Dari aspek hukum dokumentasi memiliki manfaat sebagai alat bukti yang sah, isi dari berkas yang berhubungan dengan jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan yang berlangsung.
3. Aspek pendidikan
Suatu informasi atau berkas jika didokumentasikan bermanfaat untuk mendukung kegiatan pembelajaran, isi dari informasi berkaitan dengan data tentang kronologis perkembangan pelayanan kebidanan yang sudah diberikan kepada pasien.
4. Aspek penelitian
Ditinjau dari aspek penelitian dokumentasi mempunyai manfaat sebagai penyedia informasi untuk kebutuhan penelitian. Data atau informasi yang terlampir didalam sebuah berkas bisa digunakan untuk kepentingan penelitian dalam mengembangkan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
5. Aspek ekonomi
Suatu informasi atau data memiliki manfaat untuk mendokumentasikan besarnya dana yang harus dikeluarkan, sehingga mengurangi terjadinya pemborosan, isi dari sebuah berkas bisa dijadikan bahan untuk menentukan pembayaran pelayanan disebuah institusi, maka pembayaran atas tindakan tersebut tidak dapat dipertanggung jawabkan.
6. Aspek manajemen
Informasi yang lengkap dan disimpan dengan benar menunjukkan adanya manajemen yang benar. Suatu berkas dokumentasi adalah semua arus data dan informasi dalam sistem informasi. Berkas ini dimanfaatkan dalam melaporkan dan menyusun program pelaksanaan keputusan pimpinan.

2.7 Teknik penyimpanan dan penyingkiran arsip dokumen
1. Teknik penyimpanan dokumen
Sistem penyimpanan dokumen atau warkat ada lima macam yaitu:
a. Penyimpanan menurut abjad
Semua dokumen disimpan menurut abjad dari nama-nama orang, organisasi yang tertera dalam surat.
b. Penyimpanan menurut pokok soal masalah semua dokumen yang telah dikelompokkan menurut pokok soal atau masalah diurutkan abjad judul.
c. Penyimpanan menurut wilayah
Penyimpanan semua dokumen atau surat menurut kota tempat tinggal masing-masing anggota.
d. Penyimpanan menurut nomor
Semua dokumen mempunyai nomor disimpan menurut urut-urutan dari angka bilangan kecil hingga lebih besar.
e. Penyimpanan menurut tanggal
Dokumen disimpan menurut urut-urutan tanggal yang tertera pada setiap warkat.
2. Penyingkiran arsip dokumen
Jangka waktu kegunaan dokumen pada umumnya tidak berlangsung lama. Untuk mengatasi bertumpuknya dokumen maka dilakukan proses penyusutan arsip, dengan menggolongkan semua dokumen dalam kelas tingkat kepentingannya ada sebagai berikut:
a. Dokumen vital, ada surat –surat sangat penting yang menjadi dasar kelangsungan instansi yang bersangkutan misalnya, ijazah, SIP, dan IMB.
b. Dokumen penting adalah surat yang mempunyai kegunaan besar membantu kelancaran instansi.
c. Dokumen berguna, adalah surat yang mempunyai sifat nilai sementara yang mempunyai sifat nilai sementara kadang diperlukan kembali bila hilang mudah diganti.
d. Dokumen tidak penting ada surat yang habis kegunaannya setelah dibaca

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Dokumentasi kebidanan merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dari berbagai aspek, diantaranya aspek hukum. Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu.
Manfaat dari aspek hukum, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan. Ditinjau dari segi isi, dokumentasi harus mengandung nilai administrasi, nilai hukum, nilai keuangan, nilai riset dan nilai edukasi. Potter dan Perry (1989 cit Muzdlillah, dkk, 2001) memberikan panduan legal sebagai petunjuk cara mendokumentasikan dengan benar.

Daftar Pustaka

1. Muslihatun nur wafi, Mufdlillah, Nanik setiyawati.2009.”Dokumentasi kebidanan”.Fitramaya.Yogyakarta
2. Mufdlillah, Asri hidayat, Ima kharimaturrahmah.2012.”Konsep kebidanan”.Nuha medika.Yogyakarta
3. Saminem hajjah.2009.”Dokumentasi asuhan  kebidanan: konsep dan praktik”.Penerbit buku kedokteran EGC.Jakarta
4. https://www.pelajaran.id/2017/28/pengertian-dokumentasi-menurut-para-ahli-fungsi-tujuan-peranan-kegiatan-dokumentasi.html
5. http://Lailatulmasruro.blogspot.com/p/tujuan-dan-fungsi-dokumentasi.html?m=1
6. Wildan,Moh hidayat, A.aziz alimul.2008.”Dokumentasi kebidanan”.Salemba medika.Jakarta
7. https://www.maxmanroe.com/vid/manajemen/pengertian-dokumentasi.html.
8. http://erichaqaq.blog_page_3545.html?m=1
9. http://midwifemuslim.blogspot.com/2016/05/makalah-dokumentasi-kebidanan-html?m=1
10. http://www.seputarpengetahuan.co.id/2017/09/pengertian-dokumentasi-menurut-para-ahli-fungsi-kegiatan-manfaat-pengkodean.html
11. https://www.slideshare.net/mobile/septianraha/dokumentasi-kebidanan2